★ 用 “心“ 生活每一天 ★

如何填寫-體重控制-諮詢表?

請先把諮詢表的內容複製起來，然後在貼到信箱的寄信處，在依照狀況回答，這樣即可。

填寫完畢時，再寄到我的信箱，記得在留言給我，那我收到時，就會與你連絡了。

我的信箱 taw568@yahoo.com.tw

PS： 因為奇摩信箱常常會轉跑到垃圾信件裡

所以~ 寄到信箱時記得在和我確認哦！ 


～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

★諮詢表內容★



1. 年紀: ________ 身高: _______ 體重: _____ 體脂肪: ______ 工作: ______

(沒有體脂器的人可以去藥局量，知道體脂肪可以更知道自己體內脂肪的程度跟型態)


2. 你是認真想要 (減重、增重) 嗎?



3. 想 (減、增) 幾公斤?　　 全身 (胖、瘦) 　　還是局部胖?



4. 你為什麼會變 (胖、瘦) ?


5. 你以前試過什麼方法? 　為什麼沒效?

□ 減肥藥 □ 斷食法 □ 蘋果餐 □ 瘦身湯  □ 減脂茶  □ 第四台瘦身食品　 □ 運動  □ 瘦身中心   □ 代餐   

□ 其他　（　　　　）

為什麼沒效?



6. 為什麼這次想要改變? 有沒有非改變不可的理由?


7. 如果是1-10分，你的決心與動力有幾分? 　(例 : 5分代表可有可無)



★健康上的問題★


1. 會不會便秘? 有沒有天天排便?


2. 有沒有喝水的習慣?     一天大概喝多少水?     有沒有2000CC


3. 口味重不重? 會不會重鹹重辣?


4. 有沒有服用類固醇以及慢性病的藥、內分泌失調、避孕藥…其它藥物?


5. 有沒有熬夜? (過12點為熬夜) £抽菸 £喝酒


6. 你的家人或朋友會不會反對你使用營養補充品?


PS：把以下有的狀況(標示)或做(記號)出來！

(請將有的狀況，將字體變為紅色)

□容易疲倦 □睡眠品質不好 □失眠 □偏頭痛 □思路不清 □肝功能異常
□健忘 □體力衰退 □精神不濟 □血液循環不良 □水腫 □脂肪肝
□手腳冰冷 □有心悸現象 □便秘 □骨質疏鬆 □靜脈曲張 □生理痛／不準
□貧血 □甲狀腺 □心臟不好 □內分泌失調 □脫髮 □食慾不振
□腸胃疾病 □胃腸脹氣 □胃痛 □易感冒 □消化不良 □血壓高／低
□口臭 □易拉肚子 □更年期障 □性功能衰退 □氣喘 □心臟病
□皮膚過敏 □手腳易發麻 □痛風 □鼻子過敏 □腰酸背痛
□泌尿系統不正常 □腎臟病 □糖尿病 □青春痘 □其它 ＿＿_______


7.每天三餐內容　（包括飲料及水果）及　花費


早餐 : _______________________＄：_________ 　　零食或下午茶：__________________________＄：______

午餐 : _______________________＄：_________　　習慣飲料（種類／杯數）：__________________________＄：______

晚餐 : _______________________＄：_________ 　　宵夜: ______________________＄：__________


8. 如果有安全又有效的方法，不用花大錢，是否願意了解？
□ 是 □ 否

9. 如果在一定時間內，認真使用產品，可以達到你要的效果，價錢又合理，是否有興趣了解？
□ 是 □ 否

10. 你可以接受價位是多少？
□ 3000 ~ 4000元 □ 4000 ~ 5000元 □ 6000 ~ 7000元
□ 只要有效，價錢不是問題 □ 其他



受訪者資料：

姓名：
出生日期：    年    月    日    年齡：    歲
性別： □ 男 □ 女
婚姻狀況： □ 未婚     □ 已婚    □ 其他
常用信箱： (各種通訊錄都可)
即時通或MSN：
目前職業：
工作時間： ： ～ ： 【 例： 07：00 ～ 14：00 】
專用手機： 
◎ 請務必留下聯絡電話，否則我們無法聯絡您，謝謝合作！ ( 有亞太留亞太哦 )
最佳聯絡時間： ：  ～   ：     【 例： 07：00 ～ 14：00 】
◎ 為了避免打擾您不方便的時間，請務必填寫『最佳聯絡時間』
居住縣市：



PS：把填好的資料，直接寄信到我的《信箱》taw568@yahoo.com.tw